贛州旅遊安全問卷調查

① 校園安全調查問卷

河北農業大學校園安全調查問卷

尊敬的同學您好：校園安全問題不僅與我們學生息息相關，而且關乎和諧社會建設，為了及時准確地了解同學們對於校園安全的意見和建議，發現安全防範及安全教育中的不足，進一步改進和完善校園安全保衛工作，河北農大校園安全調查小組特製作此問卷。本次調查採取不記名的方式隨機調查，對於您的個人信息我們會嚴格保密。希望同學們給予支持，積極參與，如實填寫問卷。謝謝！
學校（校區）：（東）（西） 性別：（男）（女） 年級：（1）（2）（3） 院系： 1.您對校園安全的理解是什麼？（ ）
A 學生及教職工的人身、財產安全 B 學校的公共財物安全 C 校園文化安全 D 其它的理解 2.對於下列發生在高校的案例，您了解的有哪些？（ ）
A河北大學虐貓事件
B 保定學院24學生集體被」勸退」 事件 C 保定科技職業學院遭刀捅事件 D 河北農大東校區男生跳樓自殺事件
3.在高校作案人員中，您認為作案幾率最高的是？（ ）
A 大學生 B教職工 C校外人員 D其他人員 4.您認為校外人員能進校內作案的原因有？（ ）
A 高校門衛不嚴，進出方便 B 師生治安防範意識薄弱，容易得手 C 師生受侵害後不及時報案，容易脫身 D其他原因__________
5.您認為導致大學生犯罪的最主要因素是什麼？（ ）
A自身的世界觀人生觀價值觀的扭曲 B家庭不良因素的影響
C學校及周邊不良環境的影響 D社會中一些負面新聞的不良影響 6.下列哪些挫折最容易讓大學生走上犯罪邊緣？（ ）
A 感情受挫，來自戀人的傷害 B 沒有成就，事業受挫 C 人情冷淡，孤獨，不被人理解 D 空虛，無所寄託，沒有人生目標 7.您認為什麼時候最應該加強防範意識？（ ）
A 新生入學時期或者畢業生離校之前 B 節假日時期
C 學生外出實習、社會實踐時期 D 上課或放學時期 8.對於下列校園內的安全措施您了解多少？（在相應的選項右側面打「√」）
安全措施 完全了解 了解一些 一點也不了解
疏散通道 滅火器 應急照明 安全出口 指示標記
9.對於丟東西的事件您發生的次數是？（ ）（若選C可以直接填12題） A 2次以上 B 1次 C 無 10 您丟東西的地點和丟失物是？(在下列相應的表格內打」√")

自習室
宿舍
網吧
澡堂
操場
圖書館
校園通道
水房
手機 P3 、P4 錢包 證件 自行車 飯卡 電腦 衣服 暖壺 眼鏡 書 洗浴用品
11.您或您身邊的同學在校園內經歷過下列哪些事件？（ ）
A 校園搶劫 B 宿舍被盜 C 打架斗毆 D 校園火災 E 食物中毒 F 校園交通事故 G 溺水 H 校園惡勢力 I 校園性騷擾 J殺人、強奸等惡性刑事案件 K 沒經歷過任何校園安全事件
12.您認為導致校園安全事件發生的原因有哪些？（ ）
A大學生自身防範意識較差 B有些大學生道德素質太差 C學校治安防範設施差 D學校保安人員不合格 E 學校混入太多社會人員 F 學校安全教育滯後 G大學生心理素質太差，易沖動 H 社會環境差 I 學校地處偏僻，周邊環境不好 13.您感覺自己在哪些方面的安全意識比較薄弱？（ ）
A 防汛 B 防火 C防病 D 防觸電 E 防食物中毒 F 防交通事故 G 防偷盜 14.您感覺學校在安全管理方面有哪些不足？（ ）
A 教師晚間值班制度 B 學生請銷假制度 D 對學生品德教育方面 E 在解決糾紛、處置突發事件的管理機制上
15.您感覺學校在安全設施方面還需要增強什麼？（ ）
A 學校門衛治安工作 B 學校安裝的監控報警設備 C 學校食品安全設施 D 學校衛生安全設施 16您認為學校存在哪些安全隱患？（ ）
A 電線設施陳舊化 B 宿舍內存在違規電器
C 應急照明、指示標志、疏散通道、安全出口等消防設施不齊全或不能正常工作 D 放射物質、易燃易爆危險化學品等危險物質存放和管理不完善
E 不能定期檢查學校鍋爐、操場、體育器材等重要設施設備的使用、維護情況 17.學校組織安全知識講座或安全法制教育的次數是？（ ）
A 經常 B 偶爾 C 從未組織過 18.下列法律法規您聽過的有哪些？（ ）
A 《高等學校內部保衛工作的規定》 B 《高等學校校園秩序管理若干規定》 C 《普通高等學校學生安全教育及管理暫行規定》 D 《公安機關維護校園及周邊治安秩序八條措施》 E 《中華人民共和國教育法》 F 都不了解 19.您所在宿舍樓管能夠履行的職責有哪些？（ ）
A嚴格執行出入制度 B 打掃衛生 C及時向學校有關部門反映有關學生的問題 D及時處理突發情況 E及時幫助同學解決困難 F排查樓內安全隱患 G檢查就寢情況 H對學生進行心理疏導
20.您認為以下這些社會現象在學校周邊是否嚴重？（5分表示非常嚴重，1分表示不嚴重）（請依次在相應的分數旁打「√」）
盜竊行為 5 4 3 2 1 敲詐勒索行為 5 4 3 2 1 搶劫搶奪行為 5 4 3 2 1 傷害案件 5 4 3 2 1 交通秩序與事故 5 4 3 2 1
21.您認為學校門衛對保衛校園安全起到的作用？（ ）
A 很大 B 一般 C 很小 D 幾乎沒起到作用 22.當您的合法權益受到不法侵害時您偏向於如何處理（ ）
A 校園內張貼大小字報 B 在校園網或者別的網站發帖 C 向導員、父母求助 D 向學長學姐、同學求助
E向勞動部門、工商部門、公安、法院、及有關職能部門投訴 F自認倒霉、不了了之 G 其他方式_______
23.您對於河北農業大學構建和諧校園安全有什麼好的建議嗎？寫下您寶貴的想法吧
感謝您在百忙之中給予我們的支持！對於您所提供的協助，我們表示誠摯的感謝！
調查單位：河北農業大學校園安全調查小組
年 月 日

② 旅遊安全意思調查問卷

Q1.請問您的年齡是？
A.20~25 B.26~30 C.31~35 D.36~40 E.41~45 F.46~50

Q2.請問您喜歡去旅遊嗎？
A.是 B.否

Q3.請問您喜歡到哪裡旅遊呢？
A.故宮、西安兵馬俑、長城等歷史景觀 B.桂林山水、黃山、太湖等自然風景
C.蘇州園林、頤和園、承德避暑山莊等人文建築 D.香港、上海、廣州等現代都市
E.其他類別_____________________________

Q4.
請問您一般旅遊的方式是？
A.旅遊社 B.自助游 C.其他

Q5.如果您到了一個景點，您會買哪裡的紀念品或者特產嗎？
A.會（接問題6） B.不會（接問題7） C.看情況（接問題6、7）

Q6.如果您會買，是因為什麼原因呢？
A.作為旅遊的紀念 B.外觀漂亮精美 C.具有獨特的當地風情
D.因為導游的推薦 E.作為禮物贈送 F.純粹因為喜歡
G.其他_______________________

Q7.如果您不會買，是因為什麼原因呢？
A.過於昂貴 B.外觀簡陋不夠吸引 C.沒有獨特的風味
D.不喜歡 E.其他_________________________

Q8.您對於現在興行的「填鴨型」「趕鴨型」旅遊有什麼看法？
A.非常反感 B.比較反感 C.一般 D.早已習慣了，沒看法
E.其他_______________

Q9.您認為現在旅遊最大的問題是？
A.人滿為患，擁擠的人潮 B.日益下降的環境質量 C.不善的管理
D.資源的不合理利用 E.景點自身的不完善 F.配套設施不足
G.其他_____________________

Q10.您認為如今對於旅遊景點的保護施行如何？
A.很好，效果不錯 B.一般，仍須改進
C.完全沒有改進，情況仍然嚴重 D.沒有留意

二．主觀簡答性題

Q1.您認為現在的旅遊社應該做怎麼樣的改進？
A:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Q2.您認為對於現在的我國來說，「旅遊經濟」是一個重要的部分嗎？為什麼？
A:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Q3.您認為對於現在我國的旅遊業來說，還有什麼可以改進？
A:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

③ 外出遊玩，安全調查問卷

可以用表單大師做這個問卷，單選多選都可以做，填完後台就能收集到所有數據。

④ 安全 調查問卷

1 a
2 a
3 b
4 a
5 a（我從不放）
6 a
7 a(因為我 不會）
8 b（我們是農村 沒汽車）
9 a
10 a
11 a
12 a
13 a
14 a

⑤ 中小學生和家長安全知識問卷調查答案

在學校遇見突是家件，學生如何安全疏散，僻免踩踏事件的發生？

推薦答案
．加強內部安全管理

（1）制定預案：要制定《校園擁擠踩踏事故應急預案》，預案要有針對性和可操作性，並根據學校的發展不斷完善。

（2）明確責任：學校要健全預防擁擠踩踏的各項安全管理制度，層層分解，落實到人。

（3）落實措施

◎ 加強值班，建立教師在學生集中上下樓梯時的值班制度。在學生集中上下樓梯時，要有值班老師組織疏導。倡導錯開時間，分年級、分班級逐次下樓，強調安全第一，不強調整齊快速。

◎ 強化學校對晚自習的管理。學生晚間自習，必須有教師值班、幹部帶班；當停電或照明設施損壞時，要及時開啟應急照明設備，同時帶班幹部和值班教師要立即到現場疏導。

◎ 合理安排班級教室。學校要盡可能將班額大、年齡小的學生班級安排在底樓或較低樓層教室。

2．開展安全教育

（1）安全意識的教育：學校要通過慘痛的擁擠踩踏事故的案例，採用多種形式和途徑，對學生開展預防擁擠踩踏事故的專題教育，提高學生安全意識。讓學生充分認識發生擁擠踩踏事故的主要原因和嚴重後果，掌握防範措施。

（2）安全行為的培養：培養學生上下樓梯輕聲慢步並靠右行走的習慣，禁止追逐打鬧。發現學生行為具有危險性時，應當及時告誡、制止，與學生的監護人溝通。同時，學校要定期組織學生開展應對擁擠踩踏事故的訓練，提高學生防範能力。

（3）如何應對擁擠踩踏事故：心理鎮靜是個人逃生的前提，服從大局是集體逃生的關鍵。當出現擁擠踩踏時，應保持情緒穩定，切忌驚慌失措。要聽從現場老師的指揮，服從大局。當發現自己前面有人突然摔倒時，要馬上停下腳步，同時大聲呼救。若被推倒，要設法靠近牆壁，身體蜷成球狀，雙手在頸後緊扣，以保護身體最脆弱的部位，同時盡量露出口鼻，保持呼吸通暢。

3．加強檢查，完善設施設備

（1）定期檢查：學校要對樓梯通道、照明設施等，定期檢查，及時修理更換，消除安全隱患，對不符合國家有關規定的校舍、設施設備，及時報告當地政府和教育行政部門給予解決。

（2）確保通暢：學校應在樓道里安裝應急燈，及時清理樓道、樓梯間等通道的堆積物，確保樓道、樓梯通暢。

（3）標志明顯：學校要在樓梯台階上畫中間標識線及行進方向指示標志，在樓梯迎面牆壁上懸掛提醒學生上下樓梯注意安全的標志牌，樓道和樓梯的牆壁要有標明逃生方向的燈箱。 為了安全起見，應盡量避開學生聚集高峰期。一旦遇到擁擠的人群時，應盡可能避開，不得已時，盡量走在人流的邊緣。應順著人流走，切不可逆著人流前進，否則，很容易被人流推倒。 若身不由己陷入人群中時，一定要穩住重心，不要被磕倒、絆倒。如果鞋子被踩掉，也不要貿然彎腰提鞋或系鞋帶。

如果擁擠的人群出現混亂時，要做好保護自己和他人的准備。當發現前面有人突然摔倒時，要立即停止前進，同時大聲呼救，告知後面的人不要向前靠近。一旦自己被推倒，要盡最大努力站立起來，如果不能直立起來時，要設法靠近牆角，身體蜷成球狀，雙手在頸後緊扣以保護身體最脆弱的部位。
擁擠踩踏事故發生後，一方面要趕快報警，等待警務人員的救援。另一方面，在救援人員到達現場前，要抓緊時間用科學的方法開展自救互救。在救治中，要遵循先救重傷者、幼小體弱者的原則，當發現傷者呼吸、心跳停止時，要趕快做人工呼吸，輔之以胸外按壓。

另外，在危急關頭保持鎮靜的心理尤為重要。事故發生時，要沉著冷靜，從容應對，切不可手忙腳亂，人心惶惶，一定要聽從現場指揮員老師的命令，有條不紊地退出現場，絕對不能只顧著自身的安全，拚命亂跑，那樣就會適得其反，造成現場的混亂、擁擠，使危險進一步加劇。

⑥ 小學生安全問題調查問卷

親愛的同學：

你好！這是一份關於我校學生安全意識的調查問卷，我們需要你的參與，你的誠實做答將是對我們最大的協助。本次調查採取不記名的形式，參與調研班級名單也不會被披露。請在你認為合適的答案的數字代碼上打「√」（如該題未作特別說明的，均為單項選擇）。

謝謝你誠意參與！

一類：

1、你的性別： 1）男 2）女

2、你正在讀： 1）中段（3——4年級） 2）高段（5——6年級）

3、你上學（放學）是怎樣回家的？

1）走路 2）騎自行車 3）坐公共汽車 4）家人接送

4、馬路上准許行人通過人行橫道的信號是：

1）紅燈亮 2）綠燈亮 3）黃燈閃爍

5、請問你有沒有試過闖紅燈？

1）經常 2）有時 3）從來沒有

6、請問你過馬路是否走斑馬線？

1）經常 2）有時 3）從來沒有

7、如果上學快遲到了，在過馬路時正好趕上紅燈，你會怎麼辦？

1）趕緊過馬路 2）旁邊有人過就跟著過

3）車輛少了，就小心地穿過馬路

4）站在原地等待綠燈亮時再過馬路

8、當你剛剛開始過馬路時，黃色的信號燈閃爍起來，你應該怎麼辦？

1）快步通過 2）站在原地 3）向後退回安全線內

9、請問您有沒有試過騎自行車搭人：

1）經常 2）有時 3）從來沒有 4）目前還沒有自行車

二類：

10、火警電話是：

1）110 2）120 3）119 4）不知道

11、炒菜時，油鍋著火了，你怎麼辦？

1）向鍋里澆水 2）用鍋蓋蓋滅 3）趕快去端油鍋

4）找大人或報警 5）不知道怎麼辦 6）我從來不炒菜

12、當家用電器在使用時突然著火了，你首先怎麼辦？

1）切斷電源 2）打電話報警 3）趕緊去找大人

4）不知道怎麼辦 5）從來沒有遇到這種情況

13、去年秋天，小明和同伴在山上玩，突然，同伴不小心衣服著火了。倘若你遇到這種情況，你會怎麼辦？

1）隨手抓東西朝火點撲打、幫忙撕下衣服 2）趕緊去找大人 3）不用理會，是他自己的事 4）不知道怎麼辦

14、樓內失火應：

1）從疏散通道逃離 2）乘坐電梯逃離 3）在現場等待救援

4）不知道怎麼辦

15、每年夏天，有很多同學喜歡游泳，當你發現同伴溺水時，你怎麼辦？

1）下水營救 2）趕緊離開現場 3）給溺水者拋救生圈或樹枝、繩索等工具，並及時向大人求救 4）不知道怎麼辦

16、如果你不幸溺水，當有人來救的時候，你應該怎樣配合別人？

1）緊緊抓住對方的胳膊或腿 2）用雙手抱住對方身體 3）身體放鬆，讓救你的人托著你的腰部

三類：

17、你有經常購買路邊小吃的習慣嗎？

1）有 2）沒有 3）偶爾會

18、飯前便後洗手嗎？

1）每次都洗 2）經常洗 3）偶爾洗 4）很少洗或根本不洗

19、在吃瓜果前是否用清水洗？

1）每次都洗 2）經常洗 3）偶爾洗 4）很少洗或根本不洗

20、你認為吸食毒品會對人體造成傷害嗎？

1）有傷害 2）沒有傷害 3）不知道

21、當你出現身體不適時，你通常怎麼辦？

1）去看醫生 2）自己到葯店買葯吃 3）不必在意

4）睡覺 5）告訴大人

22、你是否食用過期變質食物？

1）身體好，不用怕 2）對身體有害不能食用 3）不知道什麼食物是否過期

23、小龍的叔叔經常讓他幫忙去食品店買香煙、買酒。你認為應該怎麼做？

1）不應該幫這個忙 2）幫幫忙無所謂 3）應該想辦法拒絕

四類：

24、你是否爬過樓梯扶手？

1）沒有 2）偶爾 3）經常

25、小強是個好動的同學，在課余時間，他經常喜歡在走廊上追逐嘻鬧。你也會這樣嗎？

1）沒有 2）偶爾 3）經常

26、有位同學在課余活動受傷了，你會怎麼做？

1）幫助他 2）告訴老師 3） 走開 4）從來沒有遇到這種情況

27、夏天打雷下雨天時，你通常會怎麼辦？

1）留在室內，關閉門窗 2）習慣了，沒有什麼可怕的

3）躲到大樹底下，避一陣再說

28、你如何看待下面這些說法？

完全贊成

1
比較贊成

2
說不清

3
不太贊成

4
完全不贊成

5

1）一個人花得起大錢才有面子

2）不做壞事就行了，學不學法律沒關系

3）學好法律才能更好地保護自己

4）為了達到目的，什麼手段都可以使用

5）偶爾沾點小便宜，沒有什麼大不了的

6）熱心幫助別人容易給自己惹麻煩

五類：

29、小燕一個人在家做作業，突然有位陌生人來敲家門，如果你遇到這種情況，你通常怎麼做？

1）開門讓對方進來 2）不理會對方 3）從來沒有遇到這種情況

30、放學回家路上，你發現有陌生人跟著你，應該怎麼做？

1）撒腿就往家跑 2）想辦法擺脫對方跟蹤 3）報警

31、放學回家路上，有陌生人叫你跟他走，你會怎麼做？

1） 不理睬他 2）問清楚再做打算 3）從來沒有遇到這種情況

32、你現在所掌握的安全知識，是通過什麼途徑得到的？

1）學校教育 2）父母教導 3）同學、同伴 4）報刊、書籍、展覽

5）電視、廣播 6）互聯網 7）其他

33、最近一年，你參加過哪些安全教育活動？（多選題）

1）知識講座 2）消防演習 3）安全知識圖片展覽 4）觀摩

5）參加少年兒童平安行動

34、學生之間發生矛盾糾紛引起打架時，你該怎麼做？

1）報告學校保衛部門 2）報告班主任 3）學習要緊，不關我的事

4）從來沒有遇到這種情況

35、當你發現校園內的違法行為或預先知道將發生較大糾紛時，你應該盡快向誰反映？

1）公安部門 2）學校保衛部門 3）班主任

4）從來沒有遇到這種情況

36、最近一年，你遭受過下列哪些傷害？

1）交通事故 2）網路陷阱 3）溺水 4）觸電

5）食物中毒 6）性侵害 7）以外傷害 8）沒有遭受過

37、最近一年，你遭受過被別人踢打嗎？

1）沒有 2）偶爾 3）經常

38、最近一年，你遭受過被人恐嚇索取金錢嗎？

1）沒有 2）偶爾 3）經常

39、當你的合法權益被他人侵犯時，你選擇向誰報告？

1）公安部門 2）學校保衛部門 3）班主任 4）家長

5）自行處理 6）從來沒有遇到這種情況

40、你如果無緣無故比被別人打了，會怎麼辦？

1）跟他講道理 2）報告老師 3）告訴家長

4）忍氣吞聲 5）報復 6）報警 7）從來沒有遇到這種事情

41、你看到有人破壞公共財物時，你會怎麼辦？

1）上前勸阻 2）覺得很可惜 3）覺得無能為力

4）從來沒有遇到這種情況

六類：

42、一般情況下，你都在什麼地方上網？

1）家裡 2）同學家 3）親戚朋友家 4）網吧 5）學校 6）父母辦公室

43、你上網最主要是做什麼？ （最多可選三項）

1）做「黑客」玩 2）了解最新信息 3）找學習資料

4）游戲 5）交朋友，聊天 6）收發郵件

7）其他 8）沒有上網

44、你認為經常上網有什麼好處？（最多可選三項）

1）能夠跟上時代的步伐 2）能夠擴大知識面

3）能夠了解外面精彩的世界 4）能夠結識更多的朋友

5）能夠緩解學習和工作的壓力 6）沒有什麼好處

45、你認為經常上網最容易受到什麼不良影響？（最多可選三項）

1）信息垃圾耽誤學習 2）沉溺虛擬世界降低現實生存能力

3）自我封閉或人格扭曲 4）負面內容誘導行為偏差或犯罪

5）色情內容會影響身心健康 6）沒有什麼不良影響

46、當網友詢問你的家庭住址、電話、經濟狀況時，你怎麼辦？

1）告訴對方 2）欺騙對方 3）不理會對方

4）看情況再說 5）不知道 6）從來沒有遇到這種情況

47、當遇到不了解的網友約你見面時，你怎麼辦？

1）欣然前往 2）無所謂 3）保持高度的警覺，不能去約見

4）從來沒有遇到這種情況

48、下列行為你認為哪一項最值得提倡？

1）不隨意約見網友 2）不打開陌生郵件

3）不在網路上泄露自己的用戶名及密碼 4）不瀏覽不健康網站

5）上網時間不宜過長

七類：

49、你認為學校的安全教育對我們中小學生來說重要嗎？

①不重要 ②無所謂 ③重要 ④十分重要

50、你平時的生活中把安全放在第一位嗎？

①是 ②不是 ③沒有想到安全

51、你對安全教育的知識來源於哪裡？

①家庭 ②學校 ③社會生活 ④電視報紙

52、你的父母會對你進行安全教育嗎？

①沒有 ②有時會 ③經常強調

53、你對學校的安全教育是否滿意？

①不滿意 ②一般 ③滿意

54、你認為最大的安全保障是什麼?

①老師、學校的安全防範 ②家長的保護 ③自己有安全防範意識

55、你認為學校的安全教育還存在哪些問題？









56、你對學校安全教育有哪些建議？

⑦ 安全教育,警鍾長鳴,某校隨機抽取了部分學生就安全知識的了解情況進行調查問卷

解：（1）「一般」佔1-50%-25%-5%=20%，補圖如圖（1），

200×（25%+50%）=200×75%=150（人），
所以這200名學生中對安全知識了解「較好」、「很好」的總人數為150人。
（2）樣本頻數的條形統計圖如圖（2），
；
（3）從以上信息可以看出，全校約有25%的學生對安全知識的了解處在「一般」、「較差」的層次，學校應大力加強安全知識教育，將安全工作落到實處。（答案不唯一）

⑧ 關於「交通安全問題 」社會調查問卷格式

交通安全嗎？

⑨ 關於防腐工作人員衛生安全調查的問卷調查

衛生安全調查報告很重要，問卷格式也很多，你可以網路搜一下。

⑩ 交通安全問卷調查表！急！

交通安全問卷調查表

目的：了解交通參與者(駕駛人、行人、乘車人)關注交通安全管理中存在的主要問題，為
交通安全需求預測提供參考資料
性別—— 2男 2女 年齡——20以下 20~30 30~45 45~60 60以上

學歷—— 小學及以下 2初中 3高學或中專 4大專及以上：

職業—— 專業技術人員 2負責人 3辦事人員 4工人 5農民 6待業人員 7其他

你認為最安全的交通方式——
1、步行 2自行車 3摩托車 4公共汽車 5計程車 6單位車 7．私人車 8火車 9地鐵 10.其他

你作為乘客，最擔心駕駛員
1．酒後駕車 2疲勞駕駛 3超速行駛 4通路交通違法 5疏忽大意 6判斷措施不當 7違反交通信號 8無照駕駛 9超載 10其他

你認為行人或乘車人員 最危險
1.交通達法穿越車行迫 2交通違法穿越交叉口 3翻越道路隔離欄桿4．交通違法跳車 5其他

你認為當前道路 最影響安全，並根據影響程度從大到小排序

1不分車道、車流 2標志標線不合理、不齊全 3非法佔用道路 4周圍的樹木 5．路太滑6．路面質量太差 7.道路照明不良 8、車流量過大 9、道路交通布局不合理

你認為當前車輛的安全性能—— 1較差 2一般 3還行 4非常可靠

你對交通安全法的認識—— 1完全不知道 2知道一些3．很清楚 4.與我無關

機動車駕駛人交通違法調查表

調查目的；了解機動車駕駛人的基本情況，掌握其年齡分布，駕駛技能狀況、道路交通
違法狀況等

駕駛人培訓方式 —— 1駕校培訓 2部隊轉業 3朋友或別人教 4自學或其他方式

駕齡 —— 1-3年 4-6年 7-10年 10-15年 16年以上

道路交通違法情況 1．有 2、無

事故記錄—— 1．有 2、無

道路交通違法類g——
1．酒後駕車 2超速行駛 3逆向行駛 4．交通違法超車 5交通違法會車6．交通違法轉彎調頭7．交通違法超裁 8交通違法倒車9交通違法滑行 10．交通違法佔道或變道 11違反信號 12．燈光不當 13無照駕駛 14其他

道路交通違法的後果—— 1引起交通阻塞2．造成財產損失 3造成人員輕傷4造成人員重傷5造成人員死亡6其他

調查目的：通過直接對機動車駕駛員進行問卷調查，了解其駕駛過程中的各種心理對駕駛
行為的影響，從而在各面製作出相應的措施．避免交通事故的發生

當前駕駛車輛類型： 1小汽車 2中型客車 3．大型客車 4．小貨車(1t以內) 5中貨車(3~5t) 6．大貨車(5t 以上) 7摩托車

執照等級： A照 B照 3 、C照 4其他

扣分記錄：1、從未 2 、扣過2次 3 、扣過3次 4．扣過3次以上

事故記錄：1、從未 2 、扣過2次 3 、扣過3次 4．扣過3次以上

如果發生過事故，事故程度：1．輕傷 2．重傷 3．死亡 4．輕微財損 5．巨大財產損失6．其他

在駕駛過程中，發現行人交通違法橫穿道路時，你會一一
1停下來等其通過 2不停車，緩慢行駛或繞過 3繼續行駛等車靠近時．突然制動，以示對其警告 4停下來對其進行訓斥 5其他

前方有車佔道時，而且行駛速度較慢時一一
1．繼續跟著走 2從右邊超過去 3從左邊強行超過 4跟在後面，並鳴笛示意要超車 5．其他

在交叉路口，剛好紅燈亮，此時有緊急事情要辦，你會——
1快速沖過去2如果另一方向的車沒有開過來，快速通過
3．停下來等綠燈 4如果有其他車輛闖的話，可以跟著闖過去 5．其他

在夜間行車時，如果對方開著遠燈，且干擾了你的視線，你會——
1不理會他 2同樣打開遠光燈 3閃爍遠燈或近燈，以示提醒 4其他

你的安全配帶率 1、沒有 2 95%~100% 75%~95% 55%~75% 35%~55% 35%以下

如果飲酒後，你會——1堅決不上路 2飲的少．繼續駕駛 3．不論多少，都可以駕駛 4找同行人員駕駛，或求助別的駕駛員 5如無交警檢查，則駕駛 6．其他

如果長時間駕車過程中，感到很疲勞時，你會—— 1 停下來休息 2在能堅持的情況下繼續開 3如果可能的話．找其他人開 4其他

超載—— 1 從不 2有時會 3從來不超 4看情況

調查目的：了解駕駛員對汽車結構、駕駛技術以及事故預防技術的熟悉情況，同時了解駕駛員對相關知識的需求和關注程度。

你熟悉所開汽車的——1 動力性 2 通過性 3 制動性 4 操縱穩定性，汽車能夠穩定轉向等
（可以多選項）
你在出車時—— 1經常有做發動機出車前檢查，熟悉出車前檢查的項目
2有時有做收車前檢查，了解收車前檢查的項目，3沒有有做出車前檢查

你在出車時—— 1經常做發動機中途檢查，熟悉檢查的項目和發動機故障的簡易診斷排除
2有時有做中途檢查，了解中途檢查的項目和發動機故障的簡易診斷排除
3基本沒有做中途檢查，不了解發動機檢查的項目和故障的簡易診斷排除

你在出車時—— 1經常有做發動機收車後檢查，熟悉收車後檢查的項目和發動機保養技術
2 有時有做收車後檢查，了解收車後檢查的項目和發動機保養技術
3沒有有收車後檢查

你對所駕駛車輛的轉向系統——1 非常了解，熟悉汽車方向盤轉向穩定性、抗傾翻特性等，
了解轉向系統的檢查方法，能夠熟練對存在的故障進行簡易診斷和調整
2 了解，知道汽車方向盤轉向穩定性、抗傾翻特性等，了解轉向系統的檢查方法，能夠對存在的故障進行簡易診斷和調整
3 一般認識，不熟悉轉向系統的檢查方法和故障的簡易診斷和調整

你對所駕駛車輛的制動系統——1 非常了解，熟悉發動機及制動器的制動性能，熟悉不同制
動系統的工作原理，能夠熟練對系統的故障做簡易檢查、診斷和調整
2了解，熟悉發動機及制動器的制動性能，知道不同制動系統的工作原理，能夠對系統的故障做簡易檢查、診斷和調整
3 一般認識，不熟悉制動系統的檢查方法和故障的簡易診斷和調整

你對所駕駛車輛的輪胎——1 非常了解，熟悉輪胎使用的基本要求和安全技術，能夠對故障做簡易檢查、診斷和調整
2了解，知道輪胎使用的基本要求和安全技術，能夠對系統的故障做簡易檢查、診斷和調整
3 一般認識，不熟悉輪胎使用的基本要求和安全技術，以及故障的簡易診斷和調整

你對所駕駛車的減震器、燈光和喇叭的、主車承載裝置——
1 非常了解，熟悉他們的基本要求和行車安全技術
2了解，知道他們的基本要求和行車安全技術
3 一般認識，不熟悉他們的基本要求和行車安全技術

你對汽車制動安全技術——
1 非常熟練，對各種道路條件下汽車的制動控制自如，能正確使用汽車的制動方法。
2 熟練，知道一些道路條件下汽車的制動控制，但仍有進一步提高的空間
3 一般，知道一些道路條件下汽車的制動控制，急需加強實踐

你對汽車側滑、側翻與轉向的安全技術——
1 非常熟練，在任何情況下都能有效控制汽車，不發生此類事故
2熟練，知道一些汽車側滑、側翻與轉向的安全技術，但仍需要進一步提高
3一般，不熟悉汽車側滑、側翻與轉向的安全技術。

你對貨車可能發生的事故如貨物火災、爆炸等，——
1了解，熟悉他們的事故原理和預防、應急處置措施
2一般認識，知道他們的事故原理和預防、應急處置措施
3不了解事故原理和預防、應急處置措施

你對傷員的緊急救護知識——
1熟悉，在任何情況下都能有進行自救和救護他人
2一般，知道一些傷員的緊急救護知識，但要實現自救或救人還有困難
3不熟悉，基本需要外界的援助，無法實現自救。
你最熟悉的是：
1 車輛的轉向系統 2 車輛的發動機系統 3車輛的制動系統
4駕駛車輛的輪胎 5車的減震器、燈光和喇叭的、主車承載裝置
6各種情況下車輛駕駛的安全技術 7法律法規 8事故應急救援知識
9常見事故的處理

你認為司機最需要了解的是：
1 車輛的轉向系統的相關知識 2 車輛的發動機系統相關知識
3車輛的制動系統相關知識 4駕駛車輛的輪胎相關知識
5車的減震器、燈光和喇叭的、主車承載裝置相關知識
6各種情況下車輛駕駛的安全技術 7法律法規 8事故應急救援知識
9常見事故的處理
同時，按照他們對司機平安駕駛的重要性進行排序